SANS Magasin

Sans nr 3:2011
Denna artikel är hämtad ur

SANS Magasin Sans Nr 3 • 2011
 

Vi bör inte frukta dödshjälp

Eutanasi betraktas som ett brott i nästan alla världens länder. I Sverige skyggar läkare för frågan och den politiska tystnaden är kompakt. Finns det några rationella skäl för dessa attityder av fördömande och rädsla? Torbjörn Tännsjö synar de vanligaste argumenten mot aktiv dödshjälp.

Av Torbjörn Tännsjö 

Var och en som satt sig in i hur döende människor ibland måste plågas, då de omhändertagits av sjukvården, måste undra hur detta är möjligt. Det finns ofta metoder att hindra pinan. Om inget annat hjälper och patienten inte vill uppleva mer av sitt döende, är det ju möjligt att söva henne in i djup medvetslöshet, att avstå från artificiell tillförsel av vätska och näring, och hon kan garanterat insomna fridfullt. Ändå förvägras patienter ibland denna möjlighet. Deras läkare anser att det är fel att göra dessa patienter till viljes. Hur kan det komma sig?

Jag har kommit att tro att bästa förklaringen är att dessa läkare känner en sådan rädsla för vad som brukar kallas eutanasi, att de till varje pris vill vara säkra på att de inte överskrider gränsen. Notera att priset här får betalas av deras patienter, inte av dem själva. En brutal illustration av hur det kan gå till ges i Claes Brittons bok Min mamma är död (Bonnier pocket 2010). Brittons mamma mötte just en av dessa läkare (specialiserad på palliativ medicin), som förvägrade henne denna sista tjänst i livet. Men då finns all anledning att fundera över om det verkligen vore så förskräckligt, om eutanasi legaliserades också i vårt land.

Även om frågan inte har någon riktig aktualitet – inget politiskt parti tycks vilja ta i den – finns anledning att tänka över den. Om inte annat kan en mera avspänd syn på eutanasi inom läkarkåren få till effekt att döende patienter kommer att få en bättre vård. Deras läkare behöver inte vara så förtvivlat rädda för att närma sig vad som i dag tycks uppfattas som det mest förbjudna.

I den här essän ska jag därför granska argumenten mot eutanasi och försöka visa att de saknar vikt. Jag har diskuterat frågan tidigare, framför allt i mina böcker Du skall understundom dräpa! (Prisma 2001) och Döden är förhandlingsbar (Liber 2009). Denna essä vidareutvecklar vad jag skrev i den senare boken. De aktuella siffrorna är inhämtade i samband med arbetet med en ny, engelsk version av den förra (Thou Shalt Sometimes Kill!).

VAD ÄR EUTANASI?

Jag använder ordet på samma sätt som man gör i de länder där eutanasi är en legal möjlighet (Nederländerna, Belgien och Luxemburg). Det innebär då att en läkare (aktivt och avsiktligt) avslutar en patients liv, på hennes begäran. Det jag frågat svenskar, kineser, ryssar och amerikaner om (se faktaruta nedan) måste, om vi godtar detta språkbruk, betecknas som eutanasi. Folk i gemen tycks alltså acceptera eutanasi. För att eutanasi ska få förekomma, i de länder där den legaliserats, måste vissa ytterligare villkor vara uppfyllda. Patienten måste lida av en obotlig åkomma, som vållar henne ett outhärdligt lidande. Hon får själv bedöma sitt lidande, men läkaren måste godta hennes bedömning. Två läkare måste vara överens om att den åkomma som vållar hennes lidande är obotlig. Hennes önskan att dö måste vara stabil och hon får inte lida av någon psykisk sjukdom, som fördunklar hennes omdöme.

Om dessa villkor är uppfyllda är det tillåtet för en läkare att avsluta hennes liv. Notera dock att eutanasi inte är någon rättighet. Kan en patient inte övertyga någon läkare om att eutanasi är det bästa för henne, så får hon inte eutanasi. Lagen innebär bara att en läkare har rätt att göra sina patienter denna tjänst, om de finner det motiverat.

Intressant nog är det många läkare i dessa länder, där eutanasi har legaliserats, som verkligen finner den motiverad i några få speciella fall. De som hjälper sina patienter att dö är oftast husläkare, vilka känner sina patienter väl. Det är inte så att några få läkare hjälper många patienter att dö. I stället är det så att många läkare hjälper, i särskilt ömmande fall, några få patienter att dö.

Så långt måste systemet anses betryggande.

EN ENKEL PRINCIPFRÅGA?

Vissa moraluppfattningar gör frågan om eutanasi ska legaliseras enkel. Det finns t.ex. en uppfattning, som brukar omtalas som tanken att livet är heligt. Enligt denna är det alltid fel att avsiktligt avsluta ett mänskligt oskyldigt liv. Att döda en oskyldig mänsklig varelse är mord och djupt förkastligt. Det är lika fel att ta sitt eget liv som någon annans.

Skulle detta vara riktigt innebär eutanasi mord och måste därmed vara strängt förbjudet. Detta är emellertid en mycket speciell moraluppfattning, som omfattas konsekvent av få i vårt land. Den har därmed inte haft något inflytande på vår lagstiftning. Enligt denna uppfattning är det moraliskt förkastligt att döda ett foster. Men Sverige har ett system av fri abort fram till den artonde graviditetsveckan. Enligt denna uppfattning är självmord och medhjälp till självmord alltså att likställa med mord. Men vår lagstiftning godtar både självmord och medhjälp till självmord. Det är därmed av föga intresse att just tanken om livets helgd är oförenlig med en legalisering av eutanasi. Den tanken har fått stryka på foten i andra sammanhang. Det finns då ingen anledning att låta den fälla avgörande i just denna fråga. Jag menar också att den är djupt orimlig, men det är inget jag kan leda i bevis i det här sammanhanget.

Enligt en annan morallära – vi kan tala om den som ett slags rättighetsetik – har vi moralisk äganderätt till oss själva. Denna stränga etik tillåter oss att göra vad vi vill med oss själva, så länge vi inte kränker någon annans motsvarande rätt. Enligt denna etik är det en självklarhet att eutanasi ska vara laglig. Vill jag att någon dödar mig, och går hon med på att göra det, är detta något som rör oss två. Ingen annan har med saken att göra. Skulle denna morallära vara riktig skulle jag ha rätt att döda andra, på deras begäran, också om de vore fullt friska. Enligt denna lära bör eutanasi vara en legal möjlighet, oavsett om en sådan lagstiftning skulle ha mycket dåliga effekter. Också om många skulle känna sig otrygga i ett samhälle arrangerat på rättighetsetikens grund, så skulle det inte vara någon invändning mot det.

Också denna morallära är mycket speciell, har få konsekventa anhängare i vårt land, och den har inte lagts till grund för vår lagstiftning. Också denna morallära är orimlig, menar jag, men ska inte försöka leda det i bevis här. Jag utgår i fortsättningen från att det inte finns några enkla principiella grunder som kan avgöra frågan om eutanasi bör legaliseras. Vill vi ha svaret på den frågan måste vi undersöka vad slags konsekvenser en legalisering skulle medföra.

PRAGMATISKA ARGUMENT MOT LEGALISERING

En utgångspunkt för mitt resonemang är att det finns situationer då eutanasi är det bästa alternativet för en enskild patient. Jag har själv upplevt sådana fall. Jag tror många av mina läsare kan ge liknande exempel. Jag har inte träffat någon som inte kunnat göra det. Men dessa exempel avgör inte frågan. Även om eutanasi kan vara det bästa alternativet i enstaka fall, så kan en legalisering ha så dåliga effekter, att dessa patienters önskan om en god död måste få stå tillbaka. De måste plågas för att vi andra ska känna att vi har ett legalt system som vi kan leva med.

Men finns det några negativa effekter av en legalisering av eutanasi, som är så allvarliga att vissa döende måste plågas för att vi ska kunna undvika dem? Jag tror inte det. Och här kan man verkligen hävda att bevisbördan åvilar dem som vill förvägra vissa patienter den död de önskar (och som deras läkare är beredda att ge dem).

Det är främst tre sådana pragmatiska argument, som anförts mot legalisering av eutanasi. Inget av dem håller för en närmare granskning.

EUTANASI SOM SUBSTITUT FÖR GOD PALLIATIV VÅRD?

Från vissa håll hävdas att en legalisering av eutanasi kommer att innebära att vi inte utvecklar den ordinarie palliativa vården.

Det är inte helt entydigt vad som avses när man i dagligt tal hänvisar till ”palliativ vård”. Dels kan härmed avses all vård, oavsett i vilket sammanhang den ges, där målet är att lindra symtom, utan att man (längre) strävar efter att bota en sjukdom. Dels kan avses särskild sjukhusvård (hospice), där patienter ges en enbart lindrande behandling under sitt döende. Den senare formen av vård är relativt väl utbyggd i vårt land. Den förra uppvisar stora brister. Man kan undra hur invändningen att legalisering av eutanasi hotar den palliativa vården ska uppfattas i relation till de två sätten att förstå vad palliativ vård är.

Jag förmodar att den ordinarie palliativa vården, alltså den vård som ges till patienter på sjukhem eller i andra former av eget boende, där de får stöd av en palliativ hemsjukvård, inte i någon väsentlig grad kommer att påverkas av att eutanasi legaliseras. Det kan ju knappast bli fråga om någon konkurrens om resurser. Vad legalisering kan innebära för dessa patientgrupper är kanske att några enstaka patienter i denna kategori begär och får eutanasi. Det rör sig om grupper som är lågt representerade bland dem som får eutanasi i länder som godtar sådan. Eutanasi har åtminstone inte hittills blivit något åldriga människor begär och får i livets slutskede. Eutanasi har framför allt varit något som efterfrågats av cancerpatienter, ALS-patienter och patienter med KOL, vilka drabbats förtida av sin dödliga sjukdom.

Hur är det då med den särskilda palliativa vården, som ofta omtalas som hospicevård, vilken ofta riktas till medelålders och yngre patienter, som avlider i sjukdomar som de jag nyss uppräknat? Hotas denna verksamhet om eutanasi legaliseras?

Rimligen är det så att en del av de patienter, vilka i dag dör på hospice, skulle komma att begära och få eutanasi. Jag har emellertid svårt att förstå på vilket sätt legalisering av eutanasi skulle hota denna sjukvårdsform. Rent kvantitativt kan inte detta vara något stort problem, så att behovet av traditionell hospicevård skulle upphöra. Också i denna patientkategori är det sannolikt att endast ett fåtal söker eutanasi. Det är också troligt att de som söker och får rätt till eutanasi därmed endast förkortar sina liv med några veckor, kanske högst några månader. Det kommer att finnas gott om återstående patienter för hospiceavdelningarna att ägna sig åt. I Nederländerna har den palliativa vården byggts ut parallellt med att eutanasin legaliserats.

Man kan fråga sig om kvaliteten i hospicevården skulle försämras, om ännu ett behandlingsalternativ introducerades, eutanasi. Företrädare för hospicevård i vårt land betonar att man vill göra döendet så lätt som möjligt för patienten, utan att förkorta det. I ett regeringsdirektiv slås denna vårdfilosofi fast:

Palliativ vård betraktar döendet som en naturlig process och den varken påskyndar eller fördröjer döden (Skr. 2004/05:166).

När man säger att den palliativa vården varken påskyndar eller fördröjer döden måste man rimligen mena att avsikten aldrig är att vare sig påskynda eller fördröja döden. Det är emellertid en konstig tanke. Får man inte förlänga livet på en döende patient, om detta är vad patienten önskar och möjligt att göra? Får man inte på motsvarande sätt förkorta livet? Här måste man i så fall skifta till ett nytt, humanare, tänkesätt. Inte bara så att det blir möjligt att förlänga livet på dem som så önskar utan också att förkorta det. 

I vissa fall, då det är vad patienten önskar, kan det alltså bli fråga om att aktivt och uppsåtligt påskynda döden. Eutanasin kunde göras till en del av den palliativa vården. Så vill jag tänka mig saken. Detta tycks emellertid vara vad representanter för palliativ vård i vårt land motsätter sig med näbbar och klor.

Det är inte bara i vårt land experter i palliativ medicin avvisar eutanasi. Liknande reaktioner möter man världen över. Från denna hållning finns emellertid ett intressant undantag: Belgien. Där har eutanasi gjorts till en del av den palliativa vården. Man har resonerat så här. Meningen med palliativ vård är att undvika att göra fåfänga försök att bota den obotlige. I stället ska man lindra plågor. På motsvarande sätt kan eutanasi innebära att man undviker att göra fåfänga försök att lindra plåga. I stället respekterar man patientens önskan att få dö.

En rapport om hur det går till i Belgien finns i J.I. Bernheims och A. Mullies ”Euthanasia and Palliative Care in Belgium: Legitimate Concerns and Unsubstantial Grievances” (Journal of Palliative Medicine, Vol. 13, 2010, ss. 798-799). Här framgår med önskvärd tydlighet att det är möjligt att inkludera eutanasi som en del av den palliativa vården. Det är vad man gjort i Belgien. Och av att något har skett kan vi utan vidare sluta oss till att det är möjligt.

En av författarna till studien, Jan Bernheim, besökte våren 2011 Sverige. Tyvärr bojkottades hans föreläsningar av företrädare för palliativ medicin i vårt land. De vill inte lyssna till det slags argument han framför.

Vore då tillskottet av eutanasi som laglig möjlighet inom hospicefilosofin ägnat att försämra kvaliteten inom den vård som ges? Tvärt om, skulle jag tro. Kvalitativt sett är det rimligt att tänka sig att just den palliativa vården har mycket att vinna på att få införliva eutanasi som en del av normal medicinsk praxis. Det finns inom delar av den palliativa vården en osunt paternalismisk hållning gentemot döende och svaga patienter. Denna hållning skulle utmanas, om eutanasi legaliserades.

DET SLUTTANDE PLANET

Ett vanligt argument i debatten har varit att en legalisering av eutanasi leder oss in på ett sluttande plan. I bästa välmening går vi med på att läkare får hjälpa vissa patienter, som både önskar och behöver det, att dö. Snart ska det emellertid visa sig att fler och fler fall av eutanasi godtas och vi når en situation då allt antagit groteska proportioner. I argumentets mest demagogiska versioner görs jämförelser med Nazityskland.

Argumentet var vanligare förr än nu. Ett skäl till det är nog att vi nu har solida empiriska erfarenheter av ett system med eutanasi, noga övervakat och utforskat, nämligen det i Nederländerna. Där man nyss spekulerade tvingas man förhålla sig till fakta. Två årtiondens forskning har visat att en majoritet av de nederländska läkarna själva anser att eutanasilagen (som trädde i kraft år 2002) har förbättrat rättssäkerheten och befordrat en ansvarsfull hållning inför handlingar som påskyndat döden.[1]

Ändå förtjänar argumentet en diskussion. Jag tror det är rimligt att skilja mellan några olika varianter, i vilka det uppträtt.

En farhåga är att själva kriterierna, angivna i lagstiftningen, kommer att liberaliseras, då man väl medgett att läkare får döda patienter på deras begäran. Det är svårt att helt abstrakt ta ställning till ett argument som detta. Man kunde tycka att huruvida detta borde ske måste bero på om man från början gjort en alltför snäv eller en ändamålsenlig avgränsning. Argumentet är nog emellertid tänkt att vara verksamt oavsett hur en avgränsning gjorts. Tanken är att det finns något slags automatik i lagstiftning som denna. Hur man än dragit gränsen från början, så kommer den att vidgas. Men kan det stämma? Det låter ju närmast som magiskt tänkande! Och det kan här vara av intresse att se på hur utvecklingen varit i Nederländerna. Det visar sig då att motsatsen inträffat. Man har gjort kriterierna mera precisa och samtidigt snävare, i ljuset av den erfarenhet man fått. Så här gick det till när reglerna skärptes i Nederländerna.

Lagen bjuder att patienten själv ska bedöma om hennes sjukdom vållar plågor som, subjektivt uppfattade, är outhärdliga. Läkarens uppgift är att bedöma om det finns något den medicinska vetenskapen kan göra för att häva det tillstånd som ger upphov till plågorna. Här måste också en ”second opinion” sökas från en annan läkare. Systemet sattes på prov då den 86-årige f.d. senatorn (och pedofilen) Edward Brongersma, som inte led av vare sig någon medicinsk eller mental sjukdom, fann sitt liv, präglat av åldrande, ensamhet och fysiskt förfall, meningslöst. Efter att upprepade (nio) gånger ha bett sin husläkare, doktor Philip Sutorius, om hjälp att dö, fick han slutligen denna hjälp den 22 april 1998. Sutorius kunde intyga att åldrande verkligen var en irreversibel process, inför vilken läkarvetenskapen måste kapitulera. En kollega bekräftade att den bedömningen var riktig. Brongersma dog slutligen genom ett av sin läkare doktor Sutorius assisterat självmord.

Efter en lång och omständlig rättslig process, där Sutorius i första instans fick rätt, slog den högsta domstolen slutligen fast att Sutorius överskridit gränsen för det tolerabla beträffande eutanasi och läkarassisterade självmord (även om inget straff utdömdes). Numera godtas inte s.k. existentiellt lidande som grund för legal eutanasi eller läkarassisterat självmord i Holland. Grunden till lidandet måste vara medicinsk (en somatisk eller mental sjukdom).

En annan version av argumentet om ett sluttande plan säger att missbruk av lagen kommer att förekomma och bli vanligare, allt eftersom vi vänjer oss vid att eutanasi är en legal möjlighet. Dödande av patienter utan stöd i lagen förutses alltså komma att tillta.

Det finns två skäl att misstro denna spekulation. För det första innebär legalisering av eutanasi att rimligen alla dödsfall på ett mera grannlaga sätt än som nu sker kommer att dokumenteras. Det kommer att finnas ett starkt intresse av att utvärdera hur lagen fungerar.

För det andra antyder den statistik som finns från Nederländerna att något sådant accelererat missbruk (om det är så det ska karaktäriseras) inte är att förvänta. Då lagen introducerades i Nederländerna var det vanligt, långt vanligare än det tycks vara i vårt land, att läkare verkligen hjälpte sina patienter att dö, utan att lagens rekvisit var uppfyllt. Om en patient tidigare bett om dödshjälp, men inte längre var kapabel att tillkännage hur man ville ha det, var det relativt vanligt att läkaren dödade patienten (vad man kunde kalla barmhärtighetsdödande).[2]

Barmhärtighetsdödande godtas inte av den nederländska lagen om eutanasi. Eutanasi är en möjlighet endast för beslutskapabla patienter, vilka själva kan be om denna hjälp i den situation då de vill ha den. Det är inget man kan försäkra sig om på förhand. Sådant barmhärtighetsdödande har också successivt blivit mera ovanligt.[3]

Barmhärtighetsdödande är förstås något som förekommer på andra håll än i Nederländerna. Ofta används i det sammanhanget höga doser av morfin.[4]  I Nederländerna och Belgien rör det sig alltså om en laglig praxis, i t.ex. Sverige en illegal sådan. Då är det inte att förvåna sig över att svenska läkare, som medgav att de avsiktligt påskyndat patienters död, inte säger sig ha talat med patienterna om detta i förväg. Hur skulle de ha kunnat göra det? De hade ju i så fall tvingats medge att de avsåg att bryta mot lagen, om det var vad patienten önskade.

Inget tyder, med andra ord, på att en legalisering av eutanasi skulle medföra att det blev mera vanligt med olagliga former av barmhärtighetsmord.

Här finns till sist en subtil variant av argumentet om ett sluttande plan, då det antar en rent logisk form. Vi gör ett logiskt misstag om vi godtar eutanasi på patienters begäran, utan att acceptera att patienter också kan dödas utan medgivande. Argumentet har framförts av John Keown i boken Euthanasia, Ethics and Public Policy (Cambridge: Cambridge University Press 2002). Han ber oss där att fundera över följande fall:

Föreställ dig att doktor A har två patienter, X och hans bror Y. De är identiska tvillingar, med en identisk plågsam dödlig sjukdom och de lider i samma grad. De ligger sida vid sida på ett sjukhus. X, som är beslutskapabel (competent), ber A om en dödande injektion med kaliumklorid, eftersom has ”lidande är outhärdligt”. Dr A går med på att döden verkligen vore en gåva för X och går med på att ge injektionen för att ge honom ett barmhärtigt slut. X gör samma begäran på sin bror Y:s vägnar; Y är inte beslutskapabel, men X hänvisar till att också Y måste uppleva ett outhärdligt och meningslöst lidande. Bör dr A vägra att göra Y samma tjänst han är beredd att göra X? I så fall, vart har då läkarens plikt att handla för sin patients bästa tagit vägen? (s. 78, min övers.)

Argumentet är fiffigt men på intet sätt tvingande. Tanken är att om läkaren säger ja, eftersom patientens lidande är svårt, så spelar patientens samtycke ingen roll. Det är en synpunkt som är värd att betänka. Den kan bli aktuell att resonera kring, om man vill låta något slags ombud eller god man föra patienters talan i sammanhang som dessa. Men den som motsätter sig barmhärtighetsdödande i princip, kan förstås säga att läkaren bör säga nej. Hans uppgift är att förvissa sig om att en patient verkligen autonomt begär eutanasi, innan han utför handlingen.

Men om man svarar så, tänker Keown, måste man anse att vem som helst som så önskar ska få eutanasi, även om det rör sig om en frisk person som bara är trött på livet. Också den synpunkten är värd att överväga, men inte något en anhängare av legalisering av eutanasi är tvungen att gå med på. Det dilemma Keown försöker måla upp är inte reellt. Man kan ju anse att vad som behövs för att eutanasi ska ges både är en autonom begäran från patienten själv och en dödlig sjukdom.  Läkaren måste i så fall, innan eutanasi ges, förvissa sig om att båda dessa villkor är uppfyllda.[5]

Keown har också hävdat att studier av den faktiska utvecklingen i Nederländerna visar att den är bekymmersam och ett exempel på att det inte går att kontrollera en verksamhet såsom eutanasi, då man väl legaliserat den. I dessa stycken är hans resonemang emellertid föråldrade, och de var också då de publicerades problematiska, bl.a. för att han valde att betrakta utebliven behandling, för att påskynda döden, som en variant av eutanasi (sådant som är vanligt världen över, också i vårt land, då en patient hamnat i vad som bedömts som ett permanent vegeterande tillstånd).[6]

Hur är det då med farhågan att eutanasi skulle komma att bli den ”normala” formen av död, då vi vant oss vid att lagen ger utrymme för den? Jag är inte säker på att detta är något vi bör frukta snarare än välkomna. Jag har svårt att se att det finns någon bättre död än den en läkare kan erbjuda. Det är dock en föga sannolik utveckling. Återigen, om vi ser till utvecklingen i Nederländerna, ger den inget som helst stöd för en sådan slutsats. Det finns en viss fluktuation i frekvensen av patienter som begär och som får eutanasi, men tendensen har snarare varit fallande än ökande. 1990 förekom eutanasi i 1,7 % av alla dödsfall, att jämföra med 2,4 % 1995 och 2,6 % 2001. Den ökande trenden bröts 2005, då 1,7 % av dödsfallen återigen var resultatet av eutanasi.

EUTANASI SOM HOT MOT DEN SOM VILL LEVA VIDARE

Det livskraftigaste argumentet mot legalisering av eutanasi har varit att om eutanasi legaliseras kan svårt sjuka människor, som vill leva vidare, komma att känna en press att begära eutanasi för att inte ligga närstående eller samhället till last. Argumentet har varit livskraftigt då det inte som andra vanliga argument kan avvisas med hänvisning till den nederländska erfarenheten. Det är alltför subtilt för att kunna bedömas med hjälp av den sorts statistiska uppgifter som finns kring eutanasi i Nederländerna. I en ännu mera tillspetsad form av argumentet går det ut på att samhället kan vilja pressa människor att välja eutanasi, för att man på så vis ska spara pengar inom vården av svårt sjuka och krävande patienter. Har detta argument någon vikt?

För det första tror jag man måste problematisera själva relevansen av argumentet. Det är inte uteslutet att det kan uppkomma en situation då jag gärna lever vidare för egen del, men känner att om jag gör det, så blir jag till en börda för närstående. Det är inte självklart att jag i det fallet bör välja att leva vidare. Argumentet har som förutsättning den etiska egoismen, alltså läran att var och en bör handla uteslutande så att det egna välbefinnandet tillgodoses. Det är inte en acceptabel moral. Det ligger inget orimligt i tanken att vi ibland bör göra uppoffringar för andra. En förälder kan t.ex. på grund av sin dödsskräck klamra sig fast vid livet ännu en tid, med följden att hennes barn vållas inte bara besvär utan också obehag och beklämning. Kanske vore det bättre om hon i så fall verkligen valde att avsluta sitt liv på ett sätt som medgav att hon besparade sina närstående lidanden och samtidigt gjorde det möjligt att ta farväl av dem på ett vuxet och medvetet sätt. Hon skulle i så fall lämna ljusa minnen snarare än bittra efter sig. Jag vill alltså hävda att bland de rimliga skälen att välja eutanasi kan mycket väl finnas en önskan att inte bli en börda för närstående. Jag har ingen svårighet att tänka mig situationer där jag själv skulle välja att handla utifrån en sådan önskan.

Även om vi medger att det finns situationer då en person bör välja eutanasi delvis av hänsyn till närstående finns det förstås möjliga fall där detta inte är en rimlig grund. Närstående kan önska livet ur mig på grund av en förhoppning om snöd ekonomisk vinning och det kan fortfarande återstå mycket av livets goda för min del, om jag lever vidare ännu en tid. Kanske finns det t.o.m. något projekt jag kan slutföra, som är av betydelse för många andra människor än mina närstående. Skulle jag i den situationen ge vika för deras önskemål och begära och få eutanasi, vore mitt handlande högst olyckligt. Är det troligt att sådant kommer att förekomma?

Det finns ingen mänsklig praxis, som inte i några fall kan bli föremål för missbruk av olika slag. Det gäller också eutanasi. Vissa människor kommer nog att välja eutanasi, då det hade varit bättre om de levt vidare ännu en tid. Det handlar nog om människor som i så fall gjort många andra misstag i livet. Detta är endast det allra sista.

Men vissa människors oförmåga att handskas med en praxis som eutanasi kan inte rimligen få tjäna som skäl för att frånta andra människor möjligheten att få dö på det sätt de önskar. Endast om det funnes skäl att tro att ett sådant ”missbruk” med stöd av institutionen skulle vara vanligt, och om det skulle vara vanligt till följd av något känt mänskligt tillkortakommande, funnes skäl att inte legalisera eutanasi.

Man kan jämföra med beroenden av olika slag. Om många människor visar sig oförmögna att handskas med en viss drog, som t.ex. alkohol, så kan det ge samhället skäl att införa olika slags restriktioner ifråga om bruket av drogen, ja i extrema fall kanske t.o.m. göra försäljning illegal. Men något sådant beroendeförhållande till döden föreligger inte hos människan. Tvärt om, vi tycks ha olika primitiva överlevnadsinstinkter, som medför att vi väljer att leva vidare t.o.m. då våra liv är en börda inte bara för våra närstående, utan också för oss själva. Man får därmed förmoda att det skulle vara en undantagsföreteelse snarare än regel att människor av oförnuft väljer eutanasi.

Hur ska då argumentet bedömas i sin mest tillspetsade form? Finns det anledning att frukta att samhället kommer att tubba människor att välja eutanasi, i syfte att reducera vårdkostnaderna?

Tanken är befängd. Det handlar om så få fall att besparingen skulle bli obetydlig. Detta argument kan emellertid generaliseras till vad som i dagligt tal brukar kallas ”passiv dödshjälp”: symtomlindring som påskyndar döden, utebliven behandling som påskyndar döden och terminal sedering.  Dessa former av dödshjälp är vanligt förekommande. Om samhället vill spara pengar finns det en möjlighet att göra det, om människor påtvingas dessa former av dödshjälp. I vissa fall kan det ju för övrigt vara svårt att dra en skarp gräns mellan utebliven behandling och vanvård. Här finns alltså all anledning för oss medborgare att vara vaksamma. Hur går det till då människor dör i vårt land?

En särskilt viktig fråga man vill ha svar på är i vilken utsträckning människor som blir utsatta för i dag lagliga åtgärder vilka påskyndar deras död verkligen själva är tillfrågade om saken.

Tanken att passiv dödshjälp är lättare att missbruka än aktiv och avsiktlig dödshjälp (eutanasi) slog mig tidigt då jag började fundera över dessa ting. Jag förmodade då att om vi legaliserar eutanasi, så kommer det att innebära två ting. För det första kommer det att medföra en ökad insyn i hur människor dör i vårt land i största allmänhet. Det kommer att finnas ett intresse av att bättre dokumentera detta för att man ska kunna utvärdera hur systemet med legaliserad eutanasi fungerar. För det andra, och som en följd härav, skulle det bli mindre vanligt att människor, som själva kunde ta ställning till saken, skulle få passiv dödshjälp utan att de tillfrågats. Jag är tyvärr mer pessimistisk då jag skriver detta än jag tidigare varit. Då vi inte legaliserat eutanasi i vårt land, är det svårt att säga hur en legalisering här skulle inverka på praxis beträffande passiv dödshjälp, men statistiken från Nederländerna är på den här punkten nedslående. Eutanasin som sådan nagelfars noga och där sker en fortlöpande uppstramning av praxis, som vi kunnat se. Så kallat barmhärtighetsdödande har blivit mindre vanligt förekommande sedan eutanasin legaliserades. Beträffande andra former av påskyndade av döden, sådana vi håller oss med också i vårt land, är situationen emellertid oförändrad.

Visst finns det uppgifter om hur människor dör i Nederländerna, uppgifter vi saknar i vårt land, men inget talar för att läkare där har blivit mer benägna att tillfråga patienten själv innan patienten utsätts för passiv dödshjälp. Den noggranna regleringen av eutanasi till trots tar man fortfarande lätt på den saken i ”vanlig” sjukvård, på samma sätt som sker i svensk.

MOD OCH ÖPPENHET

Det är nog så att många av de argument som kan ges t.ex. för att patienter ska ha rätt att få sova djupt in i döden också fungerar som argument för legalisering av eutanasi. Men då är det viktigt att granska om en legalisering verkligen vore så förskräcklig som många debattörer tycks tro. Jag tycker mig ha visat att så inte är fallet. Därmed har en viktig grund för motståndet mot humanisering av vård i livets slutskede bortfallit. Denna liberalisering kan välkomnas, även om det i en framtid skulle visa sig, att den var inledningen på en process som också i vårt land ledde fram till att eutanasi legaliserades. Patienter som Claes Brittons mamma borde utan vidare kunna få sin vilja tillgodosedd om att få sova djupt in i döden.

En legalisering av eutanasi skulle också leda fram till en noggrannare granskning av hur människor i vårt land dör, vad slags hjälp de får av sjukvården, på vems initiativ de får den o.s.v. Den slutsatsen kan vi dra av utvecklingen i Nederländerna. Tyvärr tycks det som om detta inte automatiskt kommer att leda till att patienter får mera makt över sitt döende, i den mån det sker i ”traditionella” former. Det är bara kring själva eutanasin som samhället håller vakt.

Här finns en viktig uppgift för den allmänna opinionen att tvinga fram större öppenhet från sjukvårdens sida beträffande allt döende, och samtidigt ett mera modigt förhållningssätt från läkarkåren. Läkare måste våga möta döende människor i ett förutsättningslöst samtal om hur döden kan gestalta sig, där patienten eller den som företräder henne (då hon inte själv kan tala för sin sak) utan prut kan få sina rättigheter tillgodosedda.

—————————————————————————————————

FAKTARUTA:

Bör en person, som lider av en obotlig dödlig sjukdom, och som inte önskar leva längre, ha rätt att efterfråga och få en dödlig injektion som avslutar hennes liv? Det är en fråga jag nyligen låtit SIFO ställa till tusen slumpvis utvalda kineser, ryssar och amerikaner. Så här svarade de:

                           Kina  Ryssland USA

Ja                         85 % 75 % 65 %

Nej                       13 % 19 % 35 %

Vet ej                    3 %    5 %   3 %

Några år tidigare lät jag SIFO ställa samma frågor till den svenska allmänheten. Där svarade 79 % ja, 18 % nej och 3 % vet ej. I upprepade andra studier har man fått likartade resultat.

————————————————————————————————–


[1] En aktuell översikt över forskningen kring eutanasi i Nederländerna ges i artikeln ”Two Decades of Research on Euthanasia from the Netherlands. What Have We Learnt and What Questions Remain?” författad av Judith A. C. Rietjens, Paul J. van der Maas, Bregje D. Onwuteaka-Philipsen, Johannes J. M. van Delden och Agnes van der Heide.

[2] Den s.k. Remmelikrapporten från 1991 visade t.ex. att så många som 1040 patienter barmhärtighetsdödats av sina läkare (år 1990) – 0,8 % av dödsfallen det året.

[3] År 2001 rörde det sig om 0,7 % av dödsfallen och 2005 0,4 %. I en kommentar till denna siffra skriver de ovan citerade författarna: ”En närmre analys av fallen då liv avslutats utan en uttrycklig begäran från patienten utvisar att det i nästan samtliga fall rör patienter som varit mycket nära döden, och som saknat beslutsförmåga, men där eutanasi tidigare i deras sjukdomshistoria diskuterats med närstående; i dessa fall har opiater brukats för att förkorta livet.” (min övers.)

[4] En studie om detta refereras också av författarna: ”I alla undersökta länder uppgav läkare att de använt läkemedel med den uttryckliga avsikten att påskynda en patients död … Proportionen varierade mellan länderna, från 1 % av alla dödsfall eller färre i Danmark, Italien och Sverige, till 1,9 % i Belgien och 3,4 % i Nederländerna.”

[5] En lite utförligare kritik av Keowns argument finns i Hallvard Lillehammers artikel ”Voluntary Euthanasia and the Logical Slippery Slope Argument”, Cambridge Law Journal Vol. 61, 2002, ss. 545-550.

[6] En kritik av hans resonemang på denna punkt, och andra, finns i G.A.M. Widdershovens recension av boken i Journal of Medical Ethics.


5 kommentarer till Vi bör inte frukta dödshjälp

  • Cecilia Johansson Crisan
    januari 31, 2014 9:06 e m

    Jag tycker att dödshjälp skulle tillmötes gå på ett mera humanistiskt perspektiv. Inte att vi ska stirra oss blinda på vad lagarna säger och andra myndigheter säger. Utan istället borde vi väga för och nackdelar med hur en individ som är svårt sjuk upplever sin tillvaro och som inte längre kan bli frisk eller botad. Utan fortsätter att lida och kommer att inte bli återställd och känna någon livsglädje med att leva vidare. Då anser jag att alla människors ärende ska noga analyseras och tänkas igenom noga och att vi kan leva oss in hur det en människa som är svårt känner och upplever. Det är väldigt kränkande att inte få be om att få avsluta sitt liv då lagarna säger att det är inte tillåtet med aktiv dödshjälp utan passiv som istället förlänger lidandet. Palliativa vården borde individ anpassas efter hur en människas hälsotillstånd ser ut och hur det inskränker i deras tillvaro, vardag och hur det sliter på anhöriga av att se sin nära och kära inte bli bättre utan istället ligga där som en zoombie. Men samtidigt så tycker jag att det är bra med lagarna och att det är väldigt övervakat när det gäller just detta känsliga ämne. För vem vill egentligen dö? Det är ju inget man väljer självmant men om det inte gå åt rätt håll eller behandlingarna inte hjälper och processen avstannar då jag varken bli bättre eller botad utan snarare bli allt sämre. Då är det ju inte mycket hopp genom att ligga där närmast nerdrogad för att kunna sväva med dag för dag.

  • Claes-Göran lindström
    april 17, 2014 1:28 f m

    Jag har just tillsammans med min mor nyligen bevittnat effekterna av läkarassisterat självmord med en utdragen dödskamp till följd. Varken läkare eller sjukvårdspersonal kom till assistans då vi ringde efter dem.Ynkligt. Vilka kräk! De borde själva våga se effekterna av sitt handlande och inte bara förlita sig på det de läst. Ska man som anhörig själv, som i detta fallet, behöva brotta ned sin döende make då denne i en dödskramp är på väg ut ur sängen?

    Det är verkligen inte någon smärtfri snabb död som erbjuds utan en utdragen plågsam dödskamp, som man som anhörig inte ska behöva bevittna.. Troligen är det den ekonomiansvarige överläkaren på avdelningen som kommer med erbjudandet och den sjuke, som lider av en i och för sig dödlig sjukdom, nappar gärna på erbjudandet, då han tror att det främst är med omsorg om patientens bästa som han erbjuds detta och inte med tanke på avdelningens ekonomi.
    Varför då inte erbjuda något snabbverkande gift,såsom cyanid,i stället? Är det för riskabelt? .

  • Fredrik Matsson
    maj 18, 2014 11:13 f m

    Hej!

    Jag har läst om euthansi på fritanke.se. Jag tycker det är frivilligt om man vill avsluta jordelivet och att man idkar tvång på patienten att leva fast patienten själv inte vill när det är solklart många gånger att moralen och lagen hos allmänheten ger människan frivilligheten att själv välja dödshjälp. Vad är det som skrämmer folk när det gäller dödshjälp? Det som skrämmer mig är tex att jag får en svår depression av att vara ett kolli så därför vill jag skaffa människor som kan erbjuda mig euthansi om jag verkligen är i omdöme att besluta om ett ja i den frågan. Hur bör man förbereda sig så att den möjligheten blir reell om man blir ett kolli redan nu?

    Om jag får ett samtal med bra argument från patienten om aktiv dödshjälp skulle jag försöka hjälpa patienten att dö på det viset med omtanke om patienten. Varför är majoriteten så illvilligt ställda till sådana som mig? Får jag själv inte någon form av dödshjälp när jag vill ha det (om ingen behandling på livsönskan som fungerar kan ges) blir jag grymt arg på läkaren som jag då tycker lider av elaka drag. Ska man verkligen ta en överdos av tabletter INNAN man blir ett kolli i Sverige därför att en dum lag förbjuder en läkare att avsluta livet på ett trevligt sätt?

    Mvh Fredrik Matsson

  • Jonny Svensson
    oktober 31, 2014 7:27 e m

    Hej !
    Jag har läst ”Vi bör inte frukta dödshjälp” och är en av dem som är för att hjälpa de som är så sjuka att livet bara är en plåga både för sig själva och de anhöriga.
    Jag blev klar med min sjuksköterskeutbildning för 6 år sedan och har sedan dess både jobbat på sjukhus och i äldrevård.
    Jag har behandlat många patienter i livets slutskede. Ibland går det fort, men för det mesta får patienten ligga en längre tid i sängen och lida.
    Vi försöker så gott vi kan att ge en god vård men vi kan aldrig veta hur mycket smärtlindring olika i individer behöver. Vi ger det när vi ser att patienten har smärtor och då är det egentligen för sent eftersom det tar en viss tid för den insatta medicinen att verka.
    Man kan ge smärtlindring kontinuerligt men det är en svår avvägning hur mycket patienten tål och därmed kommer frågan upp om dödshjälp.
    Ska man behöva uppleva sin sämsta och plågsammaste tid i livet de sista veckorna man lever?
    Man kan ta det beslutet med patient och läkare och även familjen. Patienten kan också skriftligen ta ett ställningstagande angående dödshjälp före han blir för dålig.
    När patienten själv är i sinne fulla sinnes bruk skulle läkaren kunna tillsätta medicin i en pump som patienten själv kunde starta, så behövde inte läkarna själva känna att de har tagit livet av en person.
    Det är inte bara patienten som lider. Nära anhöriga har ett sorgearbete efter en bortgång och ska de då också behöva se sin livskamrat ligga och tyna bort och lida. Detta kan vara ett minne som är värre än själva bortgången.
    Det görs framsteg inom medicinen hela tiden, vilket kan inom en framtid hjälpa de som nu har obotliga sjukdomar, men vad gäller äldre som är mellan 75-100 år och har en obotlig cancer eller annan sjukdom ska behöva lida är för mig vansinnigt.
    Om inte lagen ändras så kommer jag att finna ut ett värdigt sätt att avsluta mina dagar om jag kommer i den situationen.
    Jag tror det är mer än 75 % av befolkningen som skulle vara positiva till dödshjälp om de hade varit i den situationen som jag har och kommer att vara i resten av mitt yrkesliv.
    Med vänlig hälsning Jonny Svensson

Andra bloggar som länkar till denna sida:

Lämna en kommentar

Genom att posta en kommentar här ger du Fri Tanke tillåtelse att reproducera dina ord och ditt namn på denna webbplats. Vi förbehåller oss rätten att radera olämpliga eller irrelevanta kommentarer. Din epost kommer inte publiceras eller spridas.