Människosyn, forskning och psykiatri

Omkring år 1960 uppstod en klyfta i svensk psykiatri mellan traditionell institutionsvård och en optimistisk tro på öppenvård och diverse oprövade psykoterapier. I dag har konflikterna bleknat, i hög grad tack vare modern genetik och hjärnforskning.

Professorn i medicinsk etik Göran Hermerén definierar människosyn så här:

En människouppfattning är en mer eller mindre genomarbetad teori om människans natur som innehåller antaganden om bl.a. vilka drivkrafterna är för mänskligt handlande: vad som påverkar vårt beteende, vad vi strävar efter och varför vi gör det. En människouppfattning ger alltså nyckeln till hur mänskliga handlingar ska förstås och förklaras.

Alla religioner och filosofiska skolbildningar håller sig med en människosyn. Det skulle föra för långt att här räkna upp ens de vanligaste. I stället tänker jag peka på tre vad man kan kalla kluster eller påsar som inom sig rymmer flera närliggande riktningar. I ena knytet lägger jag den religiösa människosynen, i det andra den deterministiska och i det tredje den dynamiska människosynen.

Man brukar påstå att Sverige är ett sekulärt, avkristnat, samhälle. Det må vara sant – men motsägs samtidigt av att Svenska kyrkan fortfarande har 6,4 miljoner betalande medlemmar. Till detta kommer religioner som vuxit kraftigt på senare år, som katolicismen och islam. Kristendomen, judendomen och islam har vissa gemensamma auktoritära drag och en betoning av lidandets positiva sidor. Också uppfattningen att sjukdom kan vara resultatet av synd har dröjt sig kvar. Om inte inom Kyrkan så i vissa frikyrkor.

Religionen lägger hinder för den medicinska forskningen. Gemensamt för de tre abrahamitiska religionerna är föreställningen om människan som Guds avbild och att det individuella livet uppstår i befruktningsögonblicket. I USA har detta bromsat stamcellsforskningen. I Sverige har motståndet om inte upphört, så minskat. Under de tjugo år jag satt i Statens medicinsk-etiska råd rättade Kristdemokraterna steg för steg motvilligt in sig under majoritetens bejakande av organtransplantationer, gentester och stamcellsforskning.

Det centrala i den deterministiska – eller pessimistiska – människosynen är uppfattningen att det mesta är givet från början. Ödet eller en högre makt har placerat den nyfödda människan i ett fack där hon helst bör förbli, som i det gamla klassamhället. Eller i en modernare tappning att genetiken givit oss ett antal kort på hand, som vi uppmanas hantera i ett livets pokerspel. Förloraren har sedan sig själv att skylla. En deterministisk människouppfattning styr forskningen mot att dela in människor efter egenskaper som intelligens – och sedan studera ärftlighetsgången. Föreställningen om arvets betydelse har varit stark inom politisk konservatism, vilket slagit tillbaka på genetisk forskning som placerats i samma reaktionära fålla.

En dynamisk eller om man så vill optimistisk människosyn – som här inte bör förväxlas med en psykoanalytisk människosyn – innebär att den nyfödda människan är som en klump deg som kommer att knådas av miljön. Alla kan i princip utvecklas i positiv riktning under gynnsamma omständigheter. Till ideologier med en dynamisk människosyn kan räknas marxismen, socialliberalismen, psykoanalysen och behaviorismen.

SVENSK PSYKIATRI TAPPAR MARK

Det kommer allt fler rapporter om hur illa det är ställt med svensk psykiatri. Sjukskrivningarna ökar och hjälpen blir alltmer svårtillgänglig. Kungl. Vetenskapsakademien publicerade år 2011 ett Reformprogram för svensk psykiatriforskning. Där konstateras att psykiatrin kostar mellan 75 och 90 miljarder kronor årligen, utan att man vet särskilt mycket om vad man får för pengarna. Vidare att psykiatrisk forskning tappat mark på senare år, både beträffande anslag och hur ofta svenska forskare citeras internationellt.

Akademin talar om ”en förlorad generation”. Detta trots att det finns goda möjligheter för Sverige att vara bland de ledande inom genetik, hjärnavbildning, molekylär neurobiologi, epidemiologi och tvillingforskning. Akademin lägger också en rad konkreta förslag hur forskningen kan stimuleras. Bakom förslaget ligger uppfattningen att god forskning också kommer vården, rekryteringen och utbildningen tillgodo.

Varför har psykiatrin hamnat i bakvatten? Idéhistorikern Karin Johannisson urskiljer tre psykiatriska epoker: en biologisk fram till ungefär 1960, en psykoterapeutisk 1960–90 och därefter en ny biologisk epok. Själv kom jag första gången i kontakt med psykiatrin som medicinstudent 1960, precis i början på den nya psykoterapeutiska eran. Det var en tid fylld av entusiasm och framtidstro. Med hjälp av psykoanalys och samhällsengagemang, gärna marxistiskt färgad, skulle psykiatrin ”befrias” från sin biologisk- deterministiska tvångströja. Den konservativa läkarkårens dominans skulle brytas. Fler yrkeskategorier – psykologer, kuratorer med flera – skulle delta i behandlingen.

Patientorganisationerna skulle stärkas, sinnessjukhusen stängas och de svårast sjuka skulle erbjudas särskilda boenden. Psykiatrin skulle i första hand skötas i öppenvård med uppbackning av psykiatriska kliniker, den så kallade sektorspsykiatrin. Användningen av tabletter och elbehandling skulle skruvas ner till ett minimum. Alla människor, också de med psykiska besvär, skulle få utveckla alla sina möjligheter, för vilka det inte tycktes finnas gränser. Det biologiska arvet fick spela en underordnad roll, och i stället talade man om ”det sociala arvet”, att klasstillhörigheten går i arv.

PORTARNA SLOGS UPP

Viktigt var en ny öppenhet. Psykiatrin hade länge varit en sluten räjong. Det var som om också själva debatten varit instängd bakom murarna på ett virtuellt sinnessjukhus. När steriliseringslagarna infördes på trettiotalet, skedde det närmast i det tysta. Men nu slogs portarna upp och psykiatrin hamnade på den offentliga arenan och kunde kritiskt ifrågasättas. Med offentlighetens ljus följde också populismen. Människor trodde inte på auktoriteter längre. Postmodernismen ifrågasatte naturvetenskapens ”sanningar”. New age-rörelsen växte, var och en sökte sin egen sanning.

De skarpaste kritikerna kom att utmåla psykiatrin som en repressiv förtryckarapparat. Till slut gick det så långt att själva begreppet psykisk sjukdom gick upp i rök. I den mån vi mådde dåligt berodde det på kallsinniga föräldrar eller den kapitalistiska samhällsordningen.

En ström nydanare kom till Sverige för att predika sina läror. En rik flora aldrig utvärderade terapier lanserades. Människor uppmanades minnas sin egen födelse och med Arthur Janov – författare till Primalskriket – bokstavligen talat vråla ut sina frustrationer. Bland de nya profeterna fanns också R D Laing, mest känd för sin bok Det kluvna jaget. Till en början uppfattades Laing som en seriös forskare främst inom familjeterapin. Men han och hans meningsfränder revolutionerade snart psykiatrin bortom sans och måtta. Den så kallade antipsykiatrin tog fart med härförare som Thomas Szasz, blivande guru inom Scientologikyrkan.

Filosofer som Michel Foucault kom i ropet. Foucault hade personligen negativa erfarenheter av psykiatrin efter att ha vårdats för sammanbrott i yngre år. Ett av hans mest kända verk är Vansinnets historia under den klassiska epoken, som behandlar mentalsjukhusens framväxt. För honom var psykiatrins uppgift inte att hjälpa lidande människor utan ett medel att utöva makt. Beskrivningen kom senare att också omfatta psykiatrin i modern tid.

Psykiatrin tilldelades rollen som politikens och överklassens mest diaboliska maktinstrument. En föreställning som filmen Gökboet bidrog till.

Den nya psykiatrin visade sig inte bara svårstyrd utan uppfattades av många vara utom kontroll. Detta tillsammans med nedvärderingen av biologisk forskning skapade den djupa klyfta inom psykiatrin vars spår syns än i dag. De fiendebilder som etablerades påminner om den klassiska motsättningen mellan högern och vänstern. I determinismens ögon var den nya psykiatrin populistisk och naiv – men den nya psykiatrin såg den gamla som ond.

GODA SKÄL ATT GÖRA UPPROR

Det hade utan tvekan funnits goda skäl att göra uppror mot den gamla, deterministiska psykiatrin. Kritikerna kunde peka på särskilt två skamfläckar, lobotomeringarna och steriliseringarna.

I början på förra seklet upptäckte en portugisisk hjärnforskare, Egas Moniz, att kirurgiska ingrepp i främre delen av hjärnan kunde ändra personligheten och göra svårt lidande, ångestfyllda och bråkiga patienter lugnare. För detta fick han Nobelpriset 1949. Som alltid när en mirakelmetod presenteras hälsades lobotomin med okritisk entusiasm.

Lobotomi började tillämpas i Sverige 1944 och upphörde i praktiken 1958. Sammanlagt lobotomerades 4 500 patienter, de allra flesta kvinnor med diagnosen kronisk schizofreni. Motvilliga patienter övertalades, manipulerades eller tvingades gå med på operation. Metoden var grov och utfördes ibland av allmänkirurger med ringa erfarenhet av hjärnkirurgi.

Dödligheten var till en början så hög som förfärande 10 procent, och av dem som överlevde blev en del inte bara personlighetsförändrade utan direkt invalidiserade.

Den andra skandalen som den gamla psykiatrin varit delaktig i gällde steriliseringar. Åren 1935–75 steriliserades 63 000 personer, nästan enbart kvinnor. Sverige var inte ensamt. USA började redan i seklets begynnelse att utföra steriliseringar utan samtycke. Sverige fick sin tvångslag 1934. Ungefär samtidigt infördes tvångslagar i våra grannländer. I Norge steriliserades 40 000, i Finland hela 54 000.

Steriliseringarna hade tidigare kritiserats, men det var först med en serie artiklar i Dagens Nyheter 1997 av Maciej Zaremba som de hamnade på den allmänna agendan. I dagligt tal kom det, såväl utomlands som här hemma, att heta att Sverige tvångssteriliserat 63 000 psykiskt sjuka. Uppståndelsen ledde till att regeringen satte till en utredning, vars rapport heter Steriliseringsfrågan i Sverige. Enligt utredningen steriliserades högst 6 000 med tvång. Men det kan ha förekommit påtryckningar i ytterligare 24 000 fall. Återstår drygt 30 000, som i stor utsträckning företogs för att alternativ som preventivmedel eller legal abort inte var tillgängliga.

Alla de stora partierna stödde steriliseringarna, liksom Svenska kyrkan. Enda motståndet fanns i det lilla Kommunistpartiet och hos en minoritet av de religiösa samfunden. De borgerliga politikerna bekymrade sig för ”den svenska folkstammens bevarande”, medan Socialdemokraterna såg steriliseringarna som ett medel att spara pengar för att kunna förverkliga folkhemmet. Med ingreppen hoppades man kunna slå ut oönskade ärftliga egenskaper. I bakgrunden lurade rasbiologin.

KONFLIKTERNA HAR BLEKNAT

Frågan är nu hur läget ter sig i dag. För att ta reda på det har jag intervjuat ett dussintal forskare inom psykiatrin dels om vad de väntar sig av framtidens forskning, men också om vilka motsättningar som ännu dröjer sig kvar.

Slutsatsen är att konflikterna inte försvunnit men bleknat. Orsakerna bakom vapenvilan är förstås flera. Företrädarna för den gamla deterministiska psykiatrin före 1960 har dött ut. Nästa generation, de som gjorde uppror på 1960-talet, har gått i pension. Tredje generationen verkar mindre intresserad av ideologiska konflikter och håller sig hellre till sin forskning.

En viktig faktor är att det numera finns belägg för att den gamla indelningen mellan arv och miljö är överspelad. Ett exempel är den nya epigenetiken, som visat att också förvärvade egenskaper kan gå arv. Generna är bildlikt talat försedda med strömbrytare som kan kopplas på eller av. Funktionen kan påverkas av miljöfaktorer, och ändringen kan gå i arv i åtminstone ett par tre generationer. Därmed är den gamla, stela föreställningen om genomet som ett stansat hålkort inte längre aktuell. Arv och miljö är sammanslingrade på ett långt mer komplicerat vis än vi kunnat föreställa oss.

En annan upptäckt är spegelneuronerna, nervceller som ligger bakom att vi härmar varandra. De gener som registrerar smärta ligger nära eller är eventuellt desamma som gör att vi ryser när vi ser andra lida.

Spegelneuronerna verkar knutna till förmågan att känna empati och handla altruistiskt; en förmåga som gör oss ”mänskliga”.

Med hjärnavbildning kan man avläsa avtryck i hjärnan inte bara efter farmakologisk påverkan, utan också effekten av psykoterapi kan vi se spår av. I slutsteget tycks piller och prat påverka oss på ett likartat sätt, vilket suddar ut motsättningen mellan tablettbehandling och psykoterapi.

För inte länge sedan dominerade en enda psykoterapitradition, den freudianska. Nu finns många fler, inte minst kognitiv beteendeterapi (KBT) med undergrupper. Flera former av KBT och psykodynamiska terapier är nu vetenskapligt utvärderade; de har evidens. Till de nya terapierna hör också interaktiva terapier på nätet, som visat sig effektiva mot tillstånd som social fobi och alkoholberoende.

Basal hjärnforskning och kognitionsforskning pågår för fullt vid en rad internationella forskningscentra. Förhoppningarna på genombrott är förstås stora, även om det kan dröja länge innan grundforskningen slår igenom i vården. I höst har kartläggningen av hjärnans orienteringssystem belönats med Nobelpris. Defekter i ”hjärnans GPS” är vanliga vid stroke och demens. Men det kommer att ta lång tid innan man kan reparera systemet.

Också farmakologin gör framsteg. Nobelpristagaren Arvid Carlsson – som lanserade det första moderna pillret mot depression – har ett nytt preparat på gång som visat sig effektivt mot den besvärande trötthet som följer på en rad hjärnsjukdomar, inte minst folksjukdomen stroke.

Hur kan då relationerna människosyn–forskning–psykiatri tänkas se ut framöver? Grunden för en ensidigt deterministisk eller dynamisk människosyn är överspelad, människan är en blandning av båda. Samtidigt som en rad gener kan knytas till vissa sjukdomar, har epigenetiken visat att miljön till viss del kan bestämma vilka arvsanlag som kopplas på eller av.

Biologin är också på väg – till exempel med spegelneuronerna – att kartlägga grundförutsättningar för moraliskt beteende. Det betyder inte att den filosofiska skillnaden mellan fakta och värderingar försvinner; bara att vissa delfakta kan vara av betydelse i normbildningen. Gamla politiska kopplingar är inte längre relevanta, som föreställningen att ärftlighetsforskning är oupplösligt förenad med en konservativ eller reaktionär människouppfattning.

Återstår en människosyn, den religiösa. Mot tron att det individuella livet uppstår vid befruktningen kan sättas att något ”befruktningsögonblick” inte går att fastslå. Befruktningen är i stället en komplicerad process i många steg. Däremot återstår att hitta metoder för att undersöka den intrikata frågan om människan är Guds avbild.

P C Jersild har utkommit med boken Den stökiga psykiatrin på Fri Tanke förlag.

Källor i urval:

Carlberg, I: Pillret, Norstedts 2008

Foucault, M: Vansinnets historia under den klassiska epoken, Aldus 1973

Hermerén, G: ”På spaning efter en människosyn”, Statens medicinsk-etiska råd, Etiska vägmärken

6/1994

Janov, A: Primalskriket, Wahlström & Widstrand 1974 Jersild, P C: ”Darwins återkomst”, Moderna Tider 19/1992 Johannisson, K: Vad är psykiatri? Opubl. 2011

Laing, R D: Det kluvna jaget, Aldus 1971

Nationell forskarskola i psykiatri, www.ki.se/utbildning

Olson, L & Josephson, A (red): Hjärnan, Karolinska Institutet University Press 2012 Qvarsell, R: Vårdens idéhistoria, Carlssons 1991

Reformprogram för svensk psykiatriforskning, Kungl. Vetenskapsakademien 2011, www.kva.se Rickardsson, J: Jag tror jag måste prata med någon, Natur & Kultur 2014

Rizolatti, G: Mirrors in the Brain, Oxford University Press 2008

Steriliseringsfrågan i Sverige, SOU 2000:20. Uddenberg, N: Själens schamaner, Natur & Kultur 2010

Wallenstein, S-O (red): Vad är det postmoderna? Excerpt 2009